ENIGE AANWIJZINGEN VOORDAT U HET SCHADEFORMULIER INVULT:


1. Vermeldt alle gegevens die op het ongeval betrekking hebben onder de MEDISCHE KOSTEN.

2. De afdeling ALGEMENE GEGEVENS zo volledig mogelijk invullen.

3. Nadat u het Online schadeformulier hebt ingevuld, stuur a.u.b. originelen van alle relevante documenten
    en rekeningen die op uw aanvraag om schadevergoeding betrekking hebben per post aan:

    Dive Master Insurance Consultants Ltd.
    17-23 Rectory Grove
    Leigh-on-Sea
    Essex SS9 2HA
    Engeland

 

ALGEMENE GEGEVENS

Voornaam   Achternaam  
Straat & nr.   Postcode  
Woonplaats   Land  
Telefoon   Fax  
Email    
Geboortedatum   Nationaliteit  
Duiker sinds   Duik kwalifikatie  
Duikvereniging Beroep
Polisnummer Begindatum
Waar gebeurde
het ongeval		 Datum ongeval

MEDISCHE KOSTEN

Beschrijving van het letsel en/of de verwonding - a.u.b. medische geschiedenis vermelden

Had u formulier E111 bij u? Ja Nee
Hebt u het overhandigd? Ja Nee
Werd MEDEX gewaarschuwd? Ja Nee
Hebt u een persoonlijke medische verzekering? Ja Nee
Zo ja, Polisnummer en soort verzekering  
Indien u in een ziekenhuis werd opgenomen,
vanaf wanneer		   tot
wanneer?
Moest uw vacantieverblijf worden verlengd
en zo ja, vanaf wanneer		   tot
wanneer?
Hebt u extra uitgaven moeten maken om naar huis terug te reizen? Ja Nee
A.u.b. de oorspronkelijke gegevens over uw thuisreis in de tekstbox hieronder vermelden.
Indien u extra uitgaven hebt moeten maken, ook deze en de redenen daarvoor in de tekstbox hieronder vermelden.

Totaal van de medische en andere gemaakte kosten

 

Ik bevestig dat alle informatie die in dit formulier is verstrekt in ieder aspect op waarheid berust en dat geen relevante informatie is verzwegen. Bij schadevergoeding gaan alle rechten op subrogatie en verhaal over op de verzekeraar en/of hun schade expert.

Druk een kopie van dit formulier en van de mail die u na verzending ontvangt voor uw eigen dossier.

 

   

© sunshine service