BITTE LESEN SIE DIESE RICHTLINIEN BEVOR SIE DAS SCHADENFORMULAR AUSFÜLLEN


1. Bitte füllen Sie den MEDIZINISCHEN ABSCHNITT auf dem Schadenformular vollständig aus.

2. Bitte prüfen Sie dass Sie bei ALLGEMEINE ANGABEN alle Abschnitte die für Ihren Anspruch wichtig sind ausfüllen.

3. Sobald Sie das online Schadenformular ausgefüllt haben, senden Sie bitte per Post alle Originalunterlagen die den     Schaden betreffen an:

    Dive Master Insurance Consultants Ltd.
    17-23 Rectory Grove
    Leigh-on-Sea
    Essex SS9 2HA
    England

 
 
ALLGEMEINE ANGABEN
 
Vorname Nachname
Adresse Postleitzahl
Stadt Land
Telefon Fax
Email    
Geburtsdatum Nationalität
Tauchqualifikation Beruf
Versicherungsnummer Versicherungsbeginn
Unfallort Unfalldatum und Uhrzeit

 

MEDIZINISCHE- UND NOTFALLAUSGABEN
 

Genaue Angaben der erlittenen Krankheit oder Verletzung - bitte geben Sie evtl. vorher bestandene Krankheiten an


Hatten Sie das Formular E111 dabei? Ja Nein
Wurde es vorgelegt? Ja Nein
Wurde MEDEX benachrichtigt? Ja Nein
Haben Sie eine private Krankenversicherung? Ja Nein
Falls Ja, Versicherungsnr. und Gesellschaft    
Falls Sie im Krankenhaus waren, von wann
(bitte Datum und Uhrzeit angeben)		   bis wann
Eventuell verlängerte Unterkunft, von wann
(bitte Datum und Uhrzeit angeben)		   bis wann

Sind zusätzliche Kosten für die Heimreise entstanden? Ja Nein
Bitte erläutern Sie Ihre vorher gebuchte Rückreise in der untenstehenden Textbox.
Sollten Ihnen zusätzliche Kosten entstanden sein, fügen Sie diese auch in der Textbox auf.

Behandlungen und entstandene Kosten

 
Gesamtbetrag des Anspruchs für angefallene medizinische- und Notfallkosten

Ich bestätige dass alle gemachten Angaben auf diesem Formular der Wahrheit entsprechen und vollständig sind. Nach erfolgter Leistung gehen alle Rechte der Forderungsübertragung und Rückgewinnung auf den Versicherer über.

Falls von uns angefordert, klicken Sie für das Formular zur Vorlage an Ihren Hausarzt hier: PDF.file download

Für die Liste von Unterlagen die Sie benötigten um Ihren Anspruch einzureichen, klicken Sie PDF.file download

Bitte drucken Sie dieses ausgefüllte Formular aus, bevor Sie es an Dive Master abschicken.

 

 

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