1. Por favor complete la SECCIÓN MÉDICA del formulario.

2. Por favor asegurese de completar los INFORMACIONES GENERALES y todas las secciones relevantes. 

3. Una vez completado su formulario Online, por favor envie los originales de todos los documentos para apoyar
    su demanda a:

    Dive Master Insurance Consultants Ltd.
    17-23 Rectory Grove
    Leigh-on-Sea
    Essex SS9 2HA
    Inglaterra

 

INFORMACIONES GENERALES

Nombre   Apellidos  
Calle & Numero   Codigo postal  
Ciudad   Pais  
Teléfono   Fax  
E-mail    
Fecha de nacimiento   Nacionalidad  
Buceador desde   Nivel certificación  
Número de Certificado Fecha de compra
Lugar del accidente Fecha y hora del accidente

SECCIÓN MÉDICA

Informaciones y circunstancias de enfermedad o lesiones sufridos - por favor incluya detalles de historia médica

¿Usted tomó el formulario E111? Si No
¿Fue presentado? Si No
¿Usted notificó MEDEX? Si No
¿usted tiene un seguro de gastos médicos privado? Si No
Número de póliza y nombre y dirección de la compañia aseguradora  
Fecha y hora de admisión al hospital   Fecha y hora de salida
Período de alojamiento extendido                      de
   hasta
¿Usted incurrió cualquier gasto adicional volviendo a casa? Si No
Por favor proporcione informaciones de su viaje de retorno original en el espacio debajo.
Si usted ha incurrido cualquier gasto adicional, asegura que las razones y costes son incluidos en el espacio debajo.

¿Cuales fueron los gastos y el tratamiento médico recibido?
 
Cantidad total de la demanda para gastos médicos y de emergencia
 
Yo confirmo que toda la información proporcionado en este formulario es la verdad en cada aspecto y que ninguna información pertinente se ha detenido. En el caso de pago, todos los derechos de subrogación, salvamento y recuperación se transfieren al asegurador.
 
Por favor imprima este formulario antes de enviarlo a Dive Master
 
   

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